コーディネーター日記
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献眼登録フォーム

献眼登録をご希望の方は、下のフォームにご入力いただき、送信ボタンを押してください。
後日、アイバンク登録カードを送付させていただきます。
尚、当アイバンクへのご登録は富山県に在住の方に限ります。他の地域の方は、日本アイバンク協会ホームページに掲載の最寄りのアイバンクへご連絡下さい。

■ご登録フォームへ入力いただく前に、以下をご確認ください
 リンクマーク 親族優先提供について
 リンクマーク 献眼よくあるご質問(Q&A)
 リンクマーク 個人情報の取扱について

◆本人入力欄  
  「私は、死後 移植のために眼球を提供することを承諾いたします」
ご氏名
フリガナ
性別

  

郵便番号
ご住所
お電話番号
E-mail (必須)
生年月日
年齢
親族優先提供

親族優先提供を     親族優先提供とは

◆近親者入力欄  
  「私は、提供希望者の意思を尊重し、眼球を提供することを承諾いたします」
近親者ご氏名
近親者フリガナ
近親者郵便番号
近親者ご住所
近親者電話番号
本人との続柄
◆お問合せ  
当アイバンクに献眼登録の件や、その他ご不明な点についてご質問がございましたら、お寄せ下さい。
  

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「個人情報保護法」に関する 登録者の情報のお取扱いについて

富山県アイバンクでは、献眼登録者とその家族の個人情報につきまして、以下の場合を除き、本来の利用目的を超えて使用いたしません。

  • 献眼登録者またはその家族の了解を得た場合
  • 個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
  • 法令等により提供を要求された場合

以上を除き、献眼登録者またはその家族の許可なく、その情報を第三者に提供いたしません。

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