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●この下の、献眼登録フォームに必要事項をご入力の上、送信ください。
　後日、アイバンク登録カードを送付いたします。
●資料請求フォームは献眼登録の下にあります。

「個人情報保護法」に関する登録者の情報のお取り扱いについて
　　
　当バンクでは、献眼登録者とその家族の個人情報につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的を超えて使用いたしません。

　○献眼登録者または、その家族の了解を得た場合
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以上をご理解の上、ご登録くださいますようお願いいたします。

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「私は死後、移植のために眼球を提供することを承諾します」
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※当アイバンクでのご登録は、富山県に在住の方に限ります。他の地域の方は日本アイバンク協会をご覧ください
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私は、提供者の意志を尊重し、眼球を提供することを承諾いたします。
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【お問い合せ】
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